健康保険(オバマケア)について②2017年12月8日


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前回のコラムで概要についてお話ししたオバマケアですが、今回は健康保険のネットワークの仕組みやプランなどを含めてお話ししていきます。

アメリカの健康保険には様々な仕組みが混在していますが、その主流になっているのは、HMO(Health Maintenance Organization)とPPO(Preferred Provider Organization)です。PPO、HMOは、それぞれが医療機関と契約を結んで独自の保険システムを構築しています。PPOやHMOが構築したシステムを商品化して販売しているのが、KaiserやBlue Shieldといった保険会社です。
PPOとHMOの基本的な違いは何かというと、HMOは主治医を指定して、どの科にかかる場合も必ず主治医を通してHMOのネットワーク内の医師なり病院なりを紹介してもらって受診します。 それに対し、PPOはどんな専門分野のドクターでもネットワークの中から自分で選べます。ただし、病院・医師の所に行く前にご自身で電話やインターネットからの情報なりで保険が適応になるのかの確認が必要です。また、ネットワーク外であっても一部は保険が効くという特徴もあります。PPOと特徴が似ているプランにEPOがありますがこちらはネットワーク外では全く保険が効きません。
ObamaCare PPOもHMOもそれぞれ一長一短で、一概にどちらのシステムが優れているとは言い切れません。ご自身の住んでいる地域でのネットワークのカバー状況や、自分の受けたい治療や行きたい病院、そして月々の保険料などを比較して検討することをおすすめいたします。
オバマケアではすべてのプランで基本的な健康保険の補償として10項目を提供しなければならないとしています。

特に予防ケアについては、カバーしなければばならない項目が決められ、無料で提供されなければならないと定められています。特定のがん検診や糖尿病、婦人科検診などが含まれています。子どもについてさらには別項目が決められており、予防接種、自閉症スクリーニングやカウンセリングなども含まれています。
また、保険の保障内容の比較を容易にするために、保険プランは、ブロンズ、シルバー、ゴールド、プラチナの4つのレベルに分けられました。ブロンズは保険料が一番安い代わりに自己負担が大きく、プラチナは保険料が一番高いかわりに自己負担が少なくなります。ブロンズ・シルバープランには年間の自己負担額(Deductible)が高く設定されており、その金額に達するまでは全額自己負担となっています。同じプラン、ネットワークをを選んでも選ぶ保険会社や住む地域によって保険料は異なります。

ObamaCare 健康保険はいつでも加入ができるものではなくなりました。新規加入や見直しはオープンエンロールメント期間中でないと出来ませんので、分からないことなどがあれば早めにご相談することをおすすめいたします。
カリフォルニア州はオープンエンロールメントが延長され、2018年度の保険に加入・変更の出来る期間は2017年11月1日から2018年1月31日までとなりました。2018年1月1日からの保障が欲しい場合の申込締め切りは、12月15日です。


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小粥 はるか(Haruka Ogai)


OgaiMiyata 日本の保険にもアメリカの保険にもそれぞれいいところがあります。幅広い選択肢の中から自分にぴったりなプランを探すため、私たちの知識や情報をお役立てください。


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